• יו"ר: פרופ' דמטריוס קרוסיס
  • מזכיר: ד"ר רוני מילוא
  • גזבר: ד"ר עדי וקנין
סקירה

השפעתו של נגיף הקורונה על הטיפול בטרשת נפוצה: ניסיון ישראלי במטופלת בתרופה אוקראווס

לאחרונה מצטבר יותר ויותר ידע עולמי על השפעתה של מגפה זו על מטופלים עם טרשת נפוצה שחלו בקורונה. אחת התרופות שבלטה בניסיון המצטבר בתקופת הקורונה היא התרופה הביולוגית Ocrelizumab (אוקראווס) שנכנסה לסל התרופות לטיפול בטרשת נפוצה בשנת 2017

המלצות להתמודדות עם נגיף הקורונה. אילוסטרציה

מאת פרופ' וקנין-דמבינסקי עדי, נוירולוגית בכירה, מח' נוירולוגיה, הדסה עין כרם

מגפת ה-Covid-19 (קורונה) שהתרגשה על העולם בחודשים האחרונים הביאה עימה אי ודאות מסוימת בטיפול בטרשת נפוצה. לאחרונה מצטבר יותר ויותר ידע עולמי על השפעתה של מגפה זו על מטופלים עם טרשת נפוצה שחלו בקורונה. הספרות המקצועית ובלוגים של רופאים מובילי דעה בטרשת נפוצה בעולם מציגים תמונה ברורה יותר ואת הרושם כי בזמן מגפת הקורונה הטיפול בטרשת פחות מסוכן ממה שחששנו.

עם פרוץ המגיפה היה חשש שהטיפולים האימונומודולטורים השונים יגבירו את הסיכון למחלה וירלית קשה יותר, אולי אף יעלו את שיעור ההדבקה, אולם לא היה ידוע מה תהיה ההשפעה של הטיפולים השונים על סערת הציטוקינים המאפיינת את השלב הקשה של ההדבקה בקורונה. הייתה אף השערה שעשוי להיות להם אפקט מיטיב.

לאור זאת, עם תחילת המגיפה פורסמו הנחיות לטיפול בתרופות אימונומודולטוריות בחולים. ברוב ההנחיות סוכם כי יש להמשיך בטיפולים שנחשבים בטוחים יותר ושאינם גורמים ללימפופניה ולהשהות התחלות טיפול חדשות במיוחד בתרופות אפקטיביות יותר. ככלל ההנחיות לא היו אחידות כתוצאה מהעדר מידע מספק. ככל שאנו למדים יותר על הנגיף, יכולת ההדבקה שלו, קבוצות הסיכון וכדומה, גם ההנחיות מתעדכנות על ידי הגורמים המוסמכים לכך בכל מדינה ומדינה. גם בישראל נכתבו הנחיות על ידי החברה הנוירואימונולוגית, והנחיות אלו עוברות עדכון בהתאם לידע הנרכש ולאחר דיון מעמיק.

לאחרונה פורסמו מספר עבודות בעיתונות המקצועית המובילה, המסכמות את הניסיון הקליני בטיפול בחולי טרשת נפוצה שנדבקו בקורונה. Sormani et al מג'נובה באיטליה דיווחו על הניסיון שלהם ב-232 מטופלי טרשת נפוצה (1). לרוב המטופלים (96%) הייתה מחלה קלה. חמישה מטופלים נפטרו, מתוכם שלושה לא קיבלו טיפול קבוע לטרשת נפוצה ושניים מהם קיבלו טיפול.

אחת התרופות שבלטה בניסיון המצטבר בתקופת הקורונה היא התרופה הביולוגית Ocrelizumab (אוקראווס) שנכנסה לסל התרופות לטיפול בטרשת נפוצה בשנת 2017. במאמר שפורסם ע"י Hughes et al. מבאזל שוויץ (4) סוכמו הנתונים מתוך מאגר הבטיחות של חברת Roche, שכולל דיווחים על 100 מטופלים בתרופה זו שנחשדו כי נדבקו (n =26) או אומתו כי נדבקו בנגיף (n =74), נכון ל-30 באפריל 2020. מתוך הנתונים עולה כי, 26 חולים אושפזו, מתוכם 13 עדיין מאושפזים בזמן הדיווח, חמישה במצב קשה מאד, שמתוכם, אחד עדיין מונשם. מתוך כל החולים שיש לגביהם מידע מספק לחומרת הזיהום (n=77) ל-64% הייתה מחלה א-סימפטומטית קלה או בינונית, ל-30% מהם מחלה חמורה ול-6% קריטית. כל החולים, שלגביהם יש מידע היום, החלימו או מחלימים
(n =64).

בנוסף לדיווח זה, Novi et al. מג'נובה באיטליה (2) פירסמו את הניסיון החיובי שלהם עם מטופל באוקראווס שסובל מטרשת נפוצה פרוגרסיבית ונדבק בנגיף הקורונה.

גם בישראל, בבית החולים הדסה עין כרם, קיים ניסיון במטופלת באוקרוואס שנדבקה בקורונה. מדובר באשה בת 53 שסובלת מטרשת נפוצה פרוגרסיבית מאז שנת 2003 עם הפרעה מתקדמת בהליכה, טשטוש ראיה ומיליטיס בחוט שידרה צווארי וגבי. בהדמיה מגנטית קיימת עדות למחלה דהמילינטיבית מפושטת, ובבדיקת נוזל השדרה שעברה לפני שנים, נמצאו נוגדנים אוליגוקלונליים חיוביים, התומכים באבחנה של טרשת נפוצה. דרגת הנכות (EDSS) שלה היא 7.0. בנוסף לטרשת נפוצה המטופלת ידועה כסובלת מ-APLA עם תסמונת באד קיארי ומטופלת באופן קבוע בנוגדי קרישה, וכן מקדחת ים תיכונית המטופלת בכולחיצין. לאורך השנים טופלה לטרשת הנפוצה במספר תרופות אימונו-מדולטוריות, לרבות ב-Azathioprine, mycophenolate, Teriflunomide, אך בשל המשך ההחמרה התפקודית, בעיקר בהליכה, המטופלת הועברה לטיפול באוקראווס פעם בחצי שנה בדצמבר 2017, עם התייצבות קלינית והדמייתית במצבה הנוירולוגי. מנה אחרונה של הטיפול נלקחה באמצע ינואר 2020.

במרץ 2020 המטופלת ומשפחתה אובחנו כחולים בנגיף הקורונה.  למטופלת הופיעו חום, כאבי שרירים, יובש בפה וחולשה כללית. היא לא נזקקה לאשפוז (יש לציין כי בהחמרות קודמות של הטרשת – אושפזה פעמים רבות). המטופלת התלוננה על תחושת חגורה באזור הטבור והחמרה בנוקשות שרירים, ממצאים הדומים להחמרות ישנות של מחלתה. בתחילת מאי חזרה המטופלת כמעט לחלוטין למצבה הבסיסי כפי שהיה לפני הזיהום בנגיף הקורונה. הרושם שלנו הוא שלא חלה החמרה קבועה במצב הטרשת הנפוצה, אלא שהזיהום גרם לקושי תפקודי, שבמטופלת עם טרשת נפוצה חומרתו קשה יותר מאשר באוכלוסיה הכללית.

קיימת הערכה שהיו עד כה כ-10-30 מטופלים בטרשת נפוצה שחלו בנגיף בישראל. הניסיון של הקהילה הרפואית עם תחלואה של חולי טרשת נפוצה המטופלים בתרופות השונות האימונומודולטוריות, שחלו גם בנגיף הקורונה, הולך ומצטבר ועומד בקנה אחד עם ההמלצות שניתנו בתחילתה של המגפה (3). ממה שאנו למדים, רוב המטופלים עוברים את הזיהום בצורה קלה כמו בשאר האוכלוסייה ויתכן שישנה אינדיקציה ראשונית לכך שאחוז המקרים הקשים הוא נמוך מהמצופה.

למרות זאת, עלינו לזכור שאין בידינו כיום מספיק מידע והמלצות המבוססות על  מחקר קליני מתוקף ושההשלכות של נגיף הקורונה  לחולי טרשת נפוצה רק מתחילות להתברר.

תודה לד"ר בני בן אוליאל, מתמחה בנוירולוגיה מהדסה, שעזר בהכנת הסקירה.

הכתבה בחסות חברת רוש ישראל

Rerferences:

1. Maria Pia Sormani, on behalf of the Italian Study Group on COVID-19 infection in MS. An Italian programme on COVID-19 infection in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2020; 19: 481–82

2. Novi G et al. COVID-19 in a MS patient treated with ocrelizumab: does immunosuppression have a protective role? Mult Scler Relat Disord. 2020 Jul; 42: 102120

3. Multiple Sclerosis International Federation Global COVID-19 advice for people with MS. March, 2020. http://www.msif.org/wp-content/uploads/2020/03/MSIF-Global-advice-on-COVID-19-for-people-with-MS.docx-1.pdf https://www.msif.org/news/2020/02/10/the-coronavirus-and-ms-what-you-need-to-know/

4. Hughes R et al. COVID-19 in persons with multiple sclerosis treated with ocrelizumab – a pharmacovigilance case series. Mult Scler Relat Disord. 2020 May 16 : 102192. doi: 10.1016/j.msard.2020.102192 [Epub ahead of print]

נושאים קשורים:  סקירה,  Ocrelizumab,  טרשת נפוצה